Нет ни одной медицинской проблемы, которой было бы посвящено столько научных исследований, монографий и статей, сколько гриппу. Это обусловлено ежегодным, практически по всему миру, повышением заболеваемости гриппом, тяжестью течения, высокой летальностью и практически отсутствием эффективных средств защиты.
Грипп – это острое вирусное инфекционное заболевание, вызываемое специфическими возбудителями, характеризующееся преимущественно воздушно-капельным путем передачи, проявляющееся в начале болезни преобладанием симптомов токсикоза над катаральными явлениями, поражением центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, значительной активацией бактериальной флоры, что сопровождается развитием бактериальных осложнений.
Грипп является естественной инфекцией для человека, птиц и животных. Животные, при заболевании гриппом, чихают, кашляют и испытывают чувство недомогания и другие симптомы так же, как и человек.
Ежегодно, в холодное время года, возникает так называемый сезонный подъем заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, в том числе и гриппом. Это обусловлено возникающими благоприятными условиями: респираторные вирусы и грипп хорошо переносят холод, а для людей в этот период характерны скученность, малоподвижность, изменение характера питания и другие обстоятельства, ослабляющие защитные силы организма. Когда меняются условия, наступает потепление – заболеваемость гриппом резко падает. Но минимальная, не бросающаяся в глаза циркуляция вирусов среди людей, птиц и животных не прекращается никогда, даже в самое жаркое время. Вирусы – неотъемлемая часть нашего биоценоза... как восход и заход солнца.
Что касается вирусов гриппа, то их циркуляция среди людей, птиц и животных является основой для повышения ежегодной заболеваемости, так как в результате нахождения в организмах свиней и птиц антигенный состав вирусов изменяется. И при очередном попадании в организм человека эти вирусы воспринимаются иммунной системой человека как чужие. Возникает заболевание.
Как известно, существуют три штамма вируса: А, В и С. Они представляют собой оболочечные вирусы. То есть внутри вируса имеется основной белок М-протеин, который, собственно, и определяет название вируса, поскольку всегда стабилен и постоянен. На поверхности же оболочки вируса находятся два поверхностных белка-антигена: гемагглютинин (Н) и нейроминидаза (N). Всего в настоящее время насчитывается 16 разновидностей гемагглютинина и 9 – нейроминидазы. Каждый вирус имеет по одному антигену с соответствующим порядковым номером. Изменения этих поверхностных антигенов и определяют смену и чередование вирусов как источников заболевания. Причина этих изменений до конца не выяснена. Считают, что появление новых штаммов обусловлено не в результате мутации предшествующего вируса гриппа у человека, а при генетических рекомбинациях вирусов гриппа, циркулирующих между человеком, птицами и животными. Вирусы гриппа как раз и обладают такой способностью к обмену генетическим материалом. К возможным причинам мутации относят также циркуляцию вируса в иммунной системе организма, радиацию, солнечную инсоляцию и др.
Если эти изменения незначительны (что мы наблюдали в последние годы), то такая перестройка антигенной структуры называется антигенным дрейфом (точечные мутации), которые наблюдаются практически каждый год. При этом подразумевается, что хотя в результате мутации и возникает новый штамм, но нов он не настолько, чтобы вызвать в организме глубокие системные нарушения со стороны жизненно важных органов. Иммунная система успевает адекватно отреагировать – и болезнь протекает сравнительно легко у большинства больных.
Если изменения в антигенном составе принципиальные, то они обозначаются как антигенный скачок или шифт. В этих случаях набор и порядок антигенов у вируса являются совершенно новым для иммунной системы человека. Синтез антител не успевает за развитием инфекции в организме. Происходит поражение вирусами и их токсинами различных органов и систем и, прежде всего, ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем организма. Примером такого течения болезни является пандемия «испанки». Такие или подобные сдвиги наблюдаются через каждые 10-15 и более лет.
Разновидность вируса гриппа А\ Н1N1 как раз и появилась в результате смешения антигенов вирусов, циркулирующих у человека, свиней и птиц. Оказалось, что именно организм свиньи является идеальным местом, в котором происходит смешение антигенов человека, птиц и свиньи.
Еще раз хочу подчеркнуть, что постоянная циркуляция вируса среди населения, ежегодное сезонное повышение заболеваемости есть неотъемлемая часть существования организма человека. Каждый год вирус гриппа, контактируя с иммунной системой, постоянно поддерживает в клетках иммунной памяти информацию о своих базисных антигенах. Это своеобразный щит. Вот если в течение нескольких лет такой сезонной заболеваемости не будет, вот тогда – беда, поскольку образуется большие популяции людей, у которых в клетках иммунной памяти стерлась или ослабла информация об антигенном составе вирусов гриппа.
Сегодня пандемический характер распространения гриппа А\ Н1N1, в отличие от сезонного, возможно, как раз и является следствием относительного спокойствия по гриппу в последние годы.
Вместе с тем, возможны и другие причины такого неблагоприятного течения гриппа в Украине. Существует ошибочное мнение, что любое неблагоприятное течение болезни обусловлено только вновь появившимся вирусом гриппа. Но надо полагать, что прежде всего человеческий организм, его иммунная система ответственны за то или иное развитие болезни. Что касается Украины, то ситуация усугубляется печальным обстоятельством. Оно заключается в общем ослаблении иммунитета у населения. Посмотрите: средняя продолжительность жизни в Украине у мужчин составляет 62 года, у женщин – 67. Этот интегральный показатель здоровья на 10 и более лет отстает от соответствующего показателя в странах Европы и свидетельствует, в первую очередь, о наличии крайне слабой защиты организма (иммунной системы). Подтверждением этого является наличие в Украине, в отличие от Европы, уже существующих и процветающих двух пандемий: туберкулеза и ВИЧ\СПИДа, – в последние годы только набирающих обороты. Поэтому для нас в Украине в настоящее время любая инфекция может быть опасна. И еще одно. В Украине в последние 15 лет проводится беспрецедентная фармакологическая агрессия, особенно это касается всевозможных иммуномодулирующих (не специалисту об этом даже думать нельзя – не то что рекомендовать!) и стимулирующих средств, разных витаминов, применение которых без доказанных фактов дефицита их в организме больного является вредным. Свою роль играют полная свобода и разгул, бесконтрольность деятельности всевозможных целителей, магов и т.д. На этот же путь встали многие врачи, «прикормленные» фармацевтическими фирмами. Поэтому в Украине есть все условия для необычного, по сравнению с Европой, течения любого заболевания, в том числе и гриппа А\ Н1N1. Указанные выше эпидемии подтверждают это.
Грипп А\ Н1N1-Калифорния является типичном представителем респираторных вирусных инфекций, и по механизмам распространения, патогенезу, клиническим проявления не отличается от своих предшественников.
Вирус гриппа А\ Н1N1 распространяется воздушно-капельным путем при чихании, кашле, разговоре (инфекция распространяется на расстояние до 2 метров), поцелуях, когда с капельками слюны и слизи попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей окружающих больного людей. В последние годы доказана способность вируса гриппа сохранять свою активность на предметах, окружающих человека: оконном стекле, занавесках, поверхности стола, посуде и т.д. Поэтому при прикосновение руками к вещам и предметам, находящимся в комнате с больным гриппом, другой человек инфицируется. Последующее прикосновение рук к слизистой рта, носа, протирание глаз может привести к заражению и болезни. То есть имеет место и контактно-бытовой путь заражения. Проникая в клетки эпителия слизистых, вирус в течение нескольких часов интенсивно размножается (в геометрической прогрессии), проникает в кровь, развиваются вирусемия и поражение жизненно-важных органов и систем. Если вирус проник в человеческий организм, то человек заразен уже за одни сутки до появления первых симптомов заболевании и в течение 7 дней после его начала.
Клиническая картина гриппа А\ Н1N1 во многом похожа на течение болезни, вызванной и другими штаммами гриппа. Основными симптомами болезни являются быстрый подъем температуры тела выше 38 С (иногда болезнь может начинаться и без повышения температуры тела), головная боль, озноб, боли в горле, признаки затруднения носового дыхания, симптомы фарингита, кашля, одышки, боли в мышцах. Обращает на себя внимание более частое появление рвоты и диареи. На 2-3-й день болезни появляются слизисто-гнойное отделяемое из носа, продуктивный кашель. Для вирусов гриппа, в том числе и штамма А\ Н1N1, характерно вовлечение в патологический процесс бронхов – с развитием бронхита и легких – с развитием пневмонии (очаговой, сегментарной, геморрагической). Нарушение функции сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, приглушенностью тонов сердца, шумами тонов на верхушке. Эти изменения носят функциональный характер и быстро исчезают в периоде реконвалесценции. Если эти симптомы сохраняются, необходимо проведение ЭКГ и исключение миокардиодистрофии или миокардита. При неосложненном гриппе основные симптомы болезни могут удерживаться до 5-7-го дня, после чего исчезают. После острого периода характерным для гриппа является развитие астенизации организма, которая проявляется быстрой утомляемостью, снижением аппетита, раздражительностью, потливостью, снижением внимания, замедлением быстроты мышления, торможением профессиональных навыков. У детей резко снижаются показатели учебы в школе. Длится этот период 2-4 недели.
Диагностика. Поскольку ВОЗ повысила уровень опасности эпидемии гриппа А\ Н1N1 до наивысшего, пандемического, любого человека с клиническими симптомами, перечисленными выше, следует рассматривать как подозрительного на заболевание гриппом А\ Н1N1. Окончательный диагноз выставляется после лабораторного подтверждения иммунологическим методом (четырехкратное увеличение антител к вирусу гриппа А\ Н1N1), но это ретроспективный метод, и методом полимеразной цепной реакции.
Однако, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, при подозрении на грипп А\ Н1N1, необходимо провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполнять которые следует строго по рекомендации врача.
Изоляция и, при необходимости, госпитализация больного. Изолировать в домашних условиях можно только больных с легким и среднетяжелыми формами, организм которых не «скомпрометирован» хроническими заболеваниями, при наличии необходимых домашних условий (отдельное помещении, отдельная посуда, соответствующий уход – влажная уборка, проветривание и т.д.).
Немедленной госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами, больные, имеющие хронические заболевания внутренних органов, больные с риском развития или появившимися проявлениями осложнений (вирусно-бактериальных), а также дети, беременные и больные любой формой гриппа из закрытых коллективов.
Эмпирическое противовирусное лечение необходимо начинать всем больным с тяжелыми формами болезни, а также больным с хроническими заболеваниями бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, при иммунодефицитных состояниях, сахарном диабете, заболеваниях почек. В настоящее время ВОЗ рекомендует озелтамивир или заналивир в течение 5 дней. Но эффективны эти препараты только при условии начала их приема в первые часы заражения.
При легких формах болезни противовирусная терапия не показана.
Существуют указания на то, что вирус гриппа А\ Н1N1 устойчив к таким противовирусным препаратам, как амантадин и ремантадин. Вместе с тем допускается использование противовирусных препаратов прямого действия – арбидол и опосредованного: индукторы интерферонов – тилорон, амизон, циклоферон и иммуноглобулины.
Синдромальная терапия строится согласно существующим протоколам. При гипертермии показаны парацетамол и ибупрофен. Препараты ацетилсалициловой кислоты детям противопоказаны в связи с риском развития синдрома Рея.
Антибактериальная терапия показана только при подозрении или наличии симптомов бактериальных осложнений.
Соблюдение водного режима больного является важной составляющей лечения. В домашних условиях это – употребление чая, морса, соков, в стационаре – инфузионная терапия согласно соответствующим протоколам.
Для выбора правильной тактики и объема помощи больному гриппом важным является объективная оценка тяжести состояния для своевременного перевода в отделение интенсивной терапии.
Помимо пандемического вируса гриппа А\ Н1N1, имеет место распространение обычного сезонного гриппа, профилактику которого успешно можно проводить разрешенными в Украине вакцинами: Ваксигрипп/VaxiGripp, производства Франции; Inflexal 5, производства Швейцарии; Fluarix/Флюарикс, производства Германии; Инфлувак/Influvac, производства Нидерландов; Грипол, производства «Фармацевтическая компания «Петровакс», Россия.
Эти вакцины не защищают человека от вируса гриппа А\ Н1N1, но способны стимулировать иммунную систему человека и повысить общий противовирусный иммунитет.
Данная информация по вакцинам необходима на будущее, поскольку и в следующем году вновь будет повышение заболеваемости. Сегодня же, если вы не привились от сезонного гриппа, то уже не суетитесь, так как делать это уже поздно.
Химиопрофилактику гриппа А\ Н1N1 рекомендуется проводить озельтамивиром (Тамифлю) для людей группы риска: старше 65 лет; беременные; имеющие хронические заболевания легких, сердца, почек, соединительной ткани; принимающие гормоны, иммунодепрессанты. К этой группе относятся также медицинские работники, преподаватели и учащиеся, а также, по эпидпоказаниям: дети и взрослые, проживающие и работающие в закрытых коллективах. Химиопрофилактика проводится не позже, чем в первые два дня после контакта с больным.
Как всегда, в профилактике гриппа большое значение имеют проявление любви к себе, наличие определенного мужества и отсутствие ложной стыдливости при выполнении правил личной безопасности. Если при малейших признаках болезни необходимо вызвать врача, перестать ходить на работу, пользоваться общественным транспортом, студентам и преподавателям не посещать занятия, то чтобы оградить себя от инфекции, надо использовать следующие рекомендации:
1. Воздействие на пути передачи вируса: носить маски, которые необходимо менять каждые два часа, не посещать многолюдные места (кинотеатры, цирк и т.д.), регулярно осуществлять влажную уборку помещений.
2. Не переохлаждаться, а если это произошло, то дома следует принять горячую ванну, обязательно переодеться в чистую и теплую одежду, качественно и регулярно питаться (фрукты, сливочное и растительное масло, разнообразные белки, углеводы, обязательно – лимоны); соблюдать режим сна и бодрствования.
3. В помещении, где вы находитесь, и дома должно быть тепло, так как вирус гриппа не «любит» тепло, а холод снижает барьерную функцию слизистой носа.
4. Важнейшим моментом защиты от гриппа является влажность в помещении, где мы проводим большую часть времени и, прежде всего, спим. В условиях центрального отопления, калориферов воздух в наших квартирах избыточно сухой. Он высушивает нашу слизистую носа и ротоглотки и лишает их способности выделять слизь, естественные защитные факторы (лизоцим, клеточные факторы защиты), которые при этом гибнут. Попав на такую слизистую, вирус активно ее поражает и успешно размножается в эпителиальных клетках. Поэтому важным моментом профилактики является не только поддерживание влажности в комнате; следует также в течение дня неоднократно промывать носовые ходы, ополаскивать ротовую полость слабым солевым раствором или просто кипяченой водой.
5. Обязательно соблюдение правил личной гигиены. В период угрозы эпидемии гриппа необходимо отказаться или значительно сократить число объятий и поцелуев с незнакомыми людьми и в неприспособленных условиях (при встречах, на работе). Лучше это делать дома с теми, в здоровье которых вы уверены. Не забывать мыть руки после соприкосновения с предметами, могущими быть переносчиком вируса: мобильным телефоном, денежными купюрами, дверными ручками и т.д. Срочно отказаться от привычки тереть глаза, дотрагиваться до носа и ротовой полости.
6. Не утратили своего значения уже известные методы защиты: оксолиновая мазь для смазывания носовых ходов, употребление в пищу и расстановка по квартире блюдец с нарезанными дольками чеснока, лука, применение различных ароматических масел (при отсутствии аллергии к ним).
7. По возможности избегать стрессов, сохранять душевное спокойствие и уверенность, не паниковать, не врать, чаще улыбаться и не терять присутствие духа в любых ситуациях.
8. Если человек здоров, соблюдает эти правила, правильно питается, ведет здоровый образ жизни, то большое сомнение вызывает необходимость (без наличия доказательной базы) в использовании различных иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.
И. БОГАДЕЛЬНИКОВ, зав. курсом детских инфекционных болезней, профессор.
«Медицинский вестник» № 16 ноябрь 2009.